Lite­ra­tur

Ver­öf­fent­li­chun­gen zum The­ma Schien­en­the­ra­pie in der Schlafmedizin

9. März 202224. Febru­ar 202231. Dezem­ber 202131. Dezem­ber 202131. Dezem­ber 201931. Dezem­ber 201631. Dezem­ber 20162. Febru­ar 201630. Novem­ber 201131. Mai 200530. April 200428. Febru­ar 200328. Febru­ar 200331. Dezem­ber 200231. Dezem­ber 200231. Dezem­ber 200231. Dezem­ber 200231. Dezem­ber 200231. Dezem­ber 200231. Dezem­ber 200231. Okto­ber 200231. Mai 200231. Dezem­ber 200131. Dezem­ber 200131. Dezem­ber 200131. Dezem­ber 200131. Dezem­ber 200131. Dezem­ber 200131. Dezem­ber 200031. Dezem­ber 200031. Dezem­ber 199931. Dezem­ber 199931. Dezem­ber 199931. Dezem­ber 199831. Dezem­ber 1996

Leit­li­ni­en und The­ra­pie­emp­feh­lun­gen der Deut­schen Schlaf­me­di­zi­ni­schen Gesellschaften

31. Dezem­ber 202130. Novem­ber 202118. März 201431. Juli 201331. Dezem­ber 20091. Sep­tem­ber 2006

Stu­di­en

  • 31. Mai 2003 Stu­die C: Risi­ko­ana­ly­se orthodon­ti­scher und funk­ti­ons­re­le­van­ter Neben­ef­fek­te unter der The­ra­pie mit der Ham­­bur­­ger-Unter­­kie­­fer­­Pro­­tru­­si­on­s­­Schie­­ne (H‑UPS®)

    J. Schlie­per, J. Knos­pe, et al., Mai 2003

    Ein­lei­tung
    Unter­kie­fer­pro­tru­si­ons­schie­nen haben sich seit län­ge­rem in der Schlaf­me­di­zin eta­bliert [1,2]. Durch die Redu­zie­rung der Reten­ti­ons­ele­men­te auf die Sei­ten­zäh­ne mit fron­ta­len und seit­li­chen ver­stell­ba­ren Ver­bin­dungs­ele­men­ten aus Stahl konn­te die Grö­ße der H‑UPS® im Ver­gleich zu ande­ren Schie­nen deut­lich redu­ziert und die Sta­bi­li­tät erhöht wer­den [3,4]. Auf­grund der Ähn­lich­keit zu funk­ti­ons­kie­fer­or­tho­pä­di­schen Appa­ra­tu­ren [5] kommt die Fra­ge nach mög­li­chen uner­wünsch­ten orthodon­ti­schen Neben­wir­kun­gen auf. Die­se kie­fer­or­tho­pä­di­schen Appa­ra­tu­ren füh­ren im Wech­sel­ge­biss in Abhän­gig­keit von der Unter­kie­fer­pro­tru­si­on zu Zahn­fehl­stel­lun­gen [6].

    Metho­den
    Die modellana­ly­ti­sche Aus­wer­tung von Ober- und Unter­kie­fer vor The­ra­pie­be­ginn und zum Unter­su­chungs­zeit­punkt mit der H‑UPS® betraf 1. Mes­sun­gen in der Sagit­ta­len im a) Front­be­reich (Over­bi­te) und b) Mola­ren­be­reich (mola­re Rela­ti­on), 2. Mes­sun­gen des Over­jets (ver­ti­ka­le Ver­än­de­rung), 3. Mes­sun­gen in der trans­ver­sa­len Brei­te zwi­schen den a) ers­ten Mola­ren, b) ers­ten Prä­mo­la­ren und c) Eck­zäh­nen. Die Mes­sun­gen in den drei Ebe­nen wur­den am Aus­gangmo­dell und Fol­ge­mo­dell drei­mal wie­der­holt, die jewei­li­gen Dif­fe­ren­zen und die SD die­ser Mess­wert­dif­fe­ren­zen (SD-MD) errech­net. Die­se wur­den der SD aus 100 Wie­der­ho­lungs­mes­sun­gen (SD-WD) am sel­ben Modell gegen­über gestellt. Die ana­mnes­ti­sche und kli­ni­sche Unter­su­chung des cra­nio­man­di­bu­lä­ren Sys­tems erfolg­te in Anleh­nung an [7] und [8]. Bei allen Pati­en­ten wur­de eine PSG mit fol­low up durchgeführt.

    Ergeb­nis­se
    Bei den 48 Pati­en­ten lag der Aus­gangs AHI bei durch­schnitt­lich 24,8/h (ESS-Score 15) und mit der H‑UPS® bei durch­schnitt­lich 10,1/h (ESS-Score 7). In 88% d. F. sank der AHI unter 20/​h, in 55% unter 10/​h. Zwi­schen The­ra­pie­be­ginn und Unter­su­chung lagen durch­schnitt­lich 3,25 Jah­re (ran­ge 0,5 – 5,1, SD 1,3). Mit H‑UPS® betrug der Unter­kie­fer­vor­schub durch­schnitt­lich 5 mm (ran­ge 4–6), die Biss­öff­nung in der Front bei durch­schnitt­lich 7,3 mm (ran­ge 5–12, SD 2,1). Die durch­schnitt­li­che Tra­ge­dau­er lag bei 6,5 Näch­ten pro Woche. Die funk­ti­ons­ana­ly­ti­schen Befun­de nach The­ra­pie­be­ginn mit der H‑UPS® unter­schie­den sich nicht vom Aus­gangs­be­fund. Sub­jek­ti­ve Ver­än­de­run­gen der Okklu­si­on und des cra­nio­man­di­bu­lä­ren Kom­ple­xes wur­den nicht ange­ge­ben. Die SD-WD lag bei 0,31 mm (ran­ge 0,1–0,8). Die SD-MD lag inner­halb der SD-WD.

    Dis­kus­si­on
    Die Ergeb­nis­se der Unter­su­chung geben kei­ner­lei Hin­weis auf einen orthodon­ti­schen oder funk­ti­ons­re­le­van­ten Neben­ef­fekt der H‑UPS® unter the­ra­peu­ti­schen Bedin­gun­gen. Die Lite­ra­tur gibt bezüg­lich ande­rer Schien­en­ty­pen hier­über wenig Aus­kunft. Ein funk­ti­ons­re­le­van­ter uner­wünsch­ter Neben­ef­fekt konn­te bis jetzt nicht fest­ge­stellt wer­den [9]- ein orthodon­ti­scher Neben­ef­fekt lies sich dage­gen nach­wei­sen, wird aber kli­nisch als nicht signi­fi­kant ein­ge­stuft [8,9,10,11,12,13]. Die hier gefun­de­nen güns­ti­gen Ergeb­nis­se für die H‑UPS® dürf­ten nicht zuletzt auf die stren­ge Pati­en­ten­aus­wahl [9] vor Ein­glie­de­rung der Schie­ne bedingt sein.

    Lite­ra­tur
    [1] Ame­ri­can Sleep Dis­or­ders Asso­cia­ti­on. Sleep 18 (6): 511–513, 1995.
    [2] Deut­sche Gesell­schaft für Schlaf­me­di­zin. Pneu­mo­lo­gie 55: 339–341, 2001.
    [3] Deut­sches Patent- und Mar­ken­amt, Oro­facia­le Gebiss­schie­ne, Patent DE 10029875.
    [4] Deut­sches Patent- und Mar­ken­amt, Oro­facia­le Gebiss­schie­ne, Patent DE 10216242.
    [5] Rako­si T: in: Dun­van LL (ed.) Den­to­facial ortho­pe­dics with func­tio­n­al app­li­an­ce 85–106, 1997.
    [6] De Vin­cen­zo JP, Winn MW: Ortho­pe­dic and orthodon­tic effects resul­ting from the use of a func­tio­n­al app­li­an­ce with dif­fe­rent amounts of pro­tru­si­ve acti­va­ti­on. Am J of Orthodon­ti­cs and Den­to­fac Ortho­pe­dics 96: 181–190, 1998.
    [7] Helki­mo M: Stu­dies on funk­ti­on and dys­funk­ti­on of the mas­ti­ka­to­ry sys­tem. II. Index for ana­mnes­tic and cli­ni­cal dys­funk­ti­on occlu­sal sta­te. Swe­dish Den­tal J 67: 101–121, 1974.
    [8] Bond­e­mark L, Lind­man R: Cra­nio­man­di­bu­lar sta­tus and funk­ti­on in pati­ents with habi­tu­al sno­ring and obst­ruc­ti­ve sleep apnoea after noc­turnal­tre­at­ment with a man­di­bu­lar advan­ce­ment splint: a 2‑years fol­­low-up. Euro­pean J of Orthodon­ti­cs 22: 53–60, 2000.
    [9] Mar­klund M, Fran­k­lin A, Pers­son M: Orthodon­tic side-effects of man­di­bu­lar advan­ce­ment device during trea­tement of sno­ring and sleep apnoea. Euro­pean Jour­nal of Orthodon­ti­cs 23: 135–144, 2001.[10] Gei­ger AM, Was­ser­man BH: Rela­ti­ons­hip of occlu­si­on and peri­odon­tal dise­a­se. Part XI. Rela­ti­on of axi­al incli­na­ti­on (mesi­al-distal) and tooth drift to peri­odon­tal sta­tus. J of Peri­odon­to­lo­gy 51(5): 283–290, 1980.
    [11] Fritsch KM; Ise­li A; Rus­si EW; Bloch KE: Side effects of man­di­bu­lar advan­ce­ment devices for sleep apnea tre­at­ment. Am j of respi­ra­to­ry and cri­ti­cal care medi­ci­ne 164 (5): 813–818, 2001.
    [12] Robert­son CJ: Den­tal and skeletal chan­ges asso­cia­ted with long-term man­di­bu­lar advan­ce­ment. Sleep 24 (5): 531–537,2001.
    [13] Bond­e­mark L; Lind­man R: Cra­nio­man­di­bu­lar sta­tus and func­tion in pati­ents with habi­tu­al sno­ring and obst­ruc­ti­ve sleep apnoea after noc­turnal tre­at­ment with a man­di­bu­lar advan­ce­ment splint: a 2‑year fol­­low-up. Euro­pean jour­nal of orthodon­ti­cs 22 (1): 53–60,2000

  • 31. Dezem­ber 2002 Stu­die B: Ham­­bur­­ger-Unter­­kie­­fer­­pro­­tru­­si­on­s­­schie­­ne (H‑UPS®) – eine Risi­ko­ana­ly­se über mög­li­che orthodon­ti­sche Nebeneffekte

    Schlie­per J, et al., 2002

    Ein­lei­tung
    Unter­kie­fer­pro­tru­si­ons­schie­nen wer­den in der Behand­lung der pri­mä­ren Rhon­cho­pa­thie und des leich­­ten- bis mit­tel­gra­di­gen obstruk­ti­ven Schlaf-Apnoe-Syn­­­droms (OSAS) all­ge­mein ange­wandt und akzep­tiert (1,2,3,4,5). Durch die Redu­zie­rung der Kunst­stoff­schie­nen­an­tei­le auf die seit­li­chen Stütz­zo­nen (Mola­ren und Prä­mo­la­ren) mit fron­ta­len Ver­bin­dungs­ele­men­ten aus Stahl konn­te das Volu­men der H‑UPS® im Ver­gleich zu ande­ren Schie­nen deut­lich redu­ziert und die Sta­bi­li­tät der Schie­ne erhöht wer­den (6). Auf­grund gewis­ser Ähn­lich­keit mit funk­ti­ons­kie­fer­or­tho­pä­di­schen Appa­ra­tu­ren (7), die eben­falls den Unter­kie­fer pro­tru­die­ren, kommt die Fra­ge nach mög­li­chen uner­wünsch­ten orthodon­ti­schen Neben­wir­kun­gen auf. Der­ar­ti­ge kie­fer­or­tho­pä­di­sche Appa­ra­tu­ren füh­ren im Wech­sel­ge­biss in Abhän­gig­keit von der Unter­kie­fer­pro­tru­si­on zu Zahn­fehl­stel­lun­gen (8). Die Unter­su­chung nimmt sich der Fra­ge an, ob dies auch für die Anwen­dung der H‑UPS® im aus­ge­wach­se­nen Kie­fer mit einer über die Nacht hin­weg ver­gleichs­wei­se gerin­gen Tra­ge­zeit zutref­fen könnte.

    Mate­ri­al und Metho­de
    Von 126 Pati­en­ten, die tele­fo­nisch befragt wer­den konn­ten, waren bis jetzt 21 modellana­ly­tisch aus­wert­bar. Bei allen 126 Pati­en­ten bestand ein unauf­fäl­li­ger Kie­fer­ge­lenk und par­odon­ta­ler Aus­gangs­be­fund mit intak­ten okklu­sa­len Ver­hält­nis­sen. Bei ein­ge­setz­ter H‑UPS® betrug der Unter­kie­fer­vor­schub 4 bis 6 mm und die Mund­öff­nung 6 bis 9 mm. Fol­gen­de Mes­sun­gen wur­den modellana­ly­tisch vorgenommen:

    1. Sagit­ta­le Mes­sun­gen im a) Front­be­reich (Over­bi­te) und b) Mola­ren­be­reich (Mola­re Relation),
    2. Mes­sun­gen des Over­jets (ver­ti­ka­le Veränderung),
    3. Mes­sun­gen in der trans­ver­sa­len Brei­te zwi­schen den a) ers­ten Mola­ren, b) ers­ten Prä­mo­la­ren und c) Eck­zäh­nen,
      Zunächst wur­de die Stan­dard­ab­wei­chung (SD) nach 100 Wie­der­ho­lungs­mes­sun­gen an einem Modell errech­net. Die Mes­sun­gen in den drei Ebe­nen wur­den am Aus­gangmo­dell und Fol­ge­mo­dell drei­mal wie­der­holt und der Mit­tel­wert errech­net. Befragt wur­den die Pati­en­ten
      nach der Tra­ge­dau­er und auf­ge­tre­ten­der Okklusionsstörungen.

    Ergeb­nis­se

    Alter, Geschlecht, RDI, Unter­su­chungs­zeit­raum
    Das durch­schnitt­li­che Alter der 126 Pati­en­ten (105 Män­ner, 21 Frau­en) lag bei 56,5 Jah­ren (ran­ge 25 – 76, SD 11,08). Der RDI lag zu Beginn der The­ra­pie bei durch­schnitt­lich 24 (<20: n=49%, 20<40: n=36%, >40: n=15%). Der Zeit­raum zwi­schen Beginn der The­ra­pie mit der H‑UPS® und der Nach­un­ter­su­chung betrug durch­schnitt­lich 2,39 Jah­re (ran­ge 0,6 – 4,5, SD 1,17).

    Tra­ge­dau­er
    Alle 21 Pati­en­ten tra­gen die Schie­ne durch­weg jede Nacht. 12 von den tele­fo­nisch befrag­ten 111 Pati­en­ten tra­gen die Schie­ne nicht mehr. Als Grün­de wur­den zu gerin­ger the­ra­peu­ti­scher Effekt oder zu gerin­ger Tra­ge­kom­fort ange­ge­ben. Die übri­gen 99 Pati­en­ten tra­gen die H‑UPS® regel­mäs­sig jede Nacht durch­ge­hend. Die Com­pli­an­ce beträgt damit 90%.

    Orthodon­ti­sche Ver­än­de­run­gen
    Sub­jek­ti­ve okklu­sa­le Ver­än­de­run­gen wur­den nicht ange­ge­ben. Die Stan­dart­ab­wei­chung bei den 100 Wie­der­ho­lungs­mes­sun­gen an einem Modell lag bei 0,31 mm (ran­ge 0,1–0,8). Die SD der Mess­wert­dif­fe­ren­zen zwi­schen Aus­­­gang- und Fol­ge­mo­del­len der 21 Pati­en­ten lag inner­halb der Mess­ab­wei­chun­gen, die bei den 100 Wie­der­ho­lungs­mes­sun­gen an einem Modell auf­tra­ten. Das durch­schnitt­li­che Alter der 21 Pati­en­ten lag bei 52,3 Jah­ren (ran­ge 25 – 68, SD 12,34), die durch­schnitt­li­che Zeit zwi­schen Abdruck­nah­me für das Aus­­­gang- und Fol­ge­mo­dell bei 14,5 Mona­te (ran­ge 6–31, SD 7,53).

    Dis­kus­si­on
    Die Ergeb­nis­se der Unter­su­chung geben kei­ner­lei Hin­weis auf einen orthodon­ti­schen Effekt der H‑UPS®. Die Lite­ra­tur gibt bezüg­lich ande­rer Schien­en­ty­pen hier­über wenig Aus­kunft, lässt aber einen orthodon­ti­schen Effekt erken­nen (9,10). Die­ser ist jedoch nur in Aus­nah­me­fäl­len kli­nisch rele­vant (9). Die hier mit­tels Modellana­ly­se nach­un­ter­such­te Pati­en­ten­zahl (n=21) ist im Ver­hält­niss zur Gesammt­grup­pe (n=126) rela­tiv klein, lässt sich aber durch die hohe Pati­en­ten­zu­frie­den­heit, z. T. wei­ter Anrei­se­we­ge und nicht ver­wert­ba­rer Model­le erklä­ren. Die Aus­sa­ge­kräf­tig­keit der Modellana­ly­sen wird aber durch die Ergeb­nis­se der Pati­en­ten­be­fra­gung gestützt, die kei­nen Hin­weis auf eine kli­nisch rele­van­te othodon­ti­sche Ver­än­de­rung gibt. Zu beden­ken ist die stren­ge Pati­en­ten­aus­wahl vor der Ein­glie­de­rung der H‑UPS®, die dem Auf­tre­ten orthodon­ti­scher Effek­te ent­ge­gen­wir­ken dürf­te (11). Die Com­pli­an­ce der H‑UPS® ist mit 90% im Ver­gleich zu den Lite­ra­tur­an­ga­ben ande­rer Schien­en­ty­pen sehr hoch (4,12) und über­trifft bei wei­tem die der nCPAP The­ra­pie (13,14).

  • 31. Dezem­ber 2001 Stu­die A: Die Ham­bur­ger Unter­kie­fer­pro­tru­si­ons­schie­ne (H‑UPS®)

    Schlie­per J, Karm­ei­er A, et al., 2001

    Ein­lei­tung
    Die Erfol­ge mit Unter­kie­fer­pro­tru­si­ons­schie­nen (UPS) in der Behand­lung des Schnar­chens und des leich­ten bis mit­tel­gra­di­gen OSAS führ­te zu einer neu­en Behand­lungs­me­tho­de, die nun­mehr als The­ra­pie­form auf dem Gebiet der Schlaf­me­di­zin all­ge­mein wis­sen­schaft­lich aner­kann­ten ist. Der The­ra­pie­er­folg mit UPS hängt über­wie­gend vom Tra­ge­kom­fort und der indi­vi­du­el­len Ein­stell­bar­keit der Schie­nen ab. Die paten­tier­te Ham­bur­ger Unter­kie­fer­pro­tru­si­ons­schie­ne (H‑UPS®) trägt die­sem Umstand in beson­de­rer Wei­se Rech­nung. Die Kon­struk­ti­on und die Unter­such­s­er­geb­nis­se über einen Beob­ach­tungs­zeit­raum von 1 Jahr wer­den im fol­gen­den dargestellt.

    Mate­ri­al und Metho­de
    Bei 48 Pati­en­ten (durch­schnitt­li­cher BMI 29, Stabw. 5,2) wur­den die som­no­gra­phi­schen Daten, die in jeweils einer Nacht ohne und mit der H‑UPS® gemes­sen wur­den, die Ergeb­nis­se des ESS, die radi­o­­lo­­gi­­schen- und Zahn­mo­dell­be­fun­de und die Anga­ben des Pati­en­ten über die Erfolgs­be­wer­tung und Tra­ge­dau­er zu Beginn und 1 Jahr danach aus­ge­wer­tet und gegenübergestellt.

    Ergeb­nis­se

    H‑UPS®
    Die Wer­te der vier cha­rak­te­ris­ti­schen, the­ra­piere­le­van­ten Para­me­ter Unter­kie­fer­vor­schub (VO), Mund­öff­nung (MÖ) und pos­te­rior aero­space (PAS) nach Aus­wer­tung der kli­ni­schen Befun­de, Rönt­gen­bil­der und Model­le von 48 Pati­en­ten gibt Tabel­le 1 wie­der. Der Unter­kie­fer­vor­schub betrug durch­schnitt­lich 60% des maxi­ma­len Vor­schubs. Zahn­fehl­stel­lun­gen zeig­ten sich nach Aus­wer­tung der Model­le nicht. Eine Neu­an­fer­ti­gung derH-UPS® war über eine Tra­ge­dau­er von einem Jahr nicht erfor­der­lich. Beschwer­den gaben die Pati­en­ten beim Tra­gen nicht an. Die durch­schnitt­li­che Tra­ge­dau­er lag bei 6,5 Tagen pro Woche.

    Som­no­gra­phie, Tages­mü­dig­keit
    Durch die H‑UPS® konn­te der durch­schnitt­li­che AHI Index bei 6 Pati­en­ten mit schwe­rem OSAS (Grup­pe 1, AHI>40) von 58 auf 29, bei 20 Pati­en­ten mit mit­tel­gra­di­gem OSAS (Grup­pe 2, AHI zwi­schen 20 und 40) von 29 auf 10 und bei 22 Pati­en­ten mit leicht­gra­di­gem OSAS (Grup­pe 3, AHI<20) von 12 auf 5 gesenkt wer­den. In 88% d. F. sank der AHI-Wert unter 20, in 55% der Fäl­le unter einen AHI-Wert von 10. Der ESS–Score sank unter Anwen­dung des H‑UPS® von durch­schnitt­lich 15 auf 7.

    Rhon­cho­pa­thie
    Bei 29 Pati­en­ten war ein Schnarch­ge­räusch nicht mehr nach­weis­bar und bei 17 Pati­en­ten wur­de ein Rest­ge­räusch als nicht mehr stö­rend emp­fun­den (Erfolgs­ra­te 95%).

    Dis­kus­si­on
    Die Ergeb­nis­se zei­gen, dass durch die­se indi­vi­du­ell ange­pass­te H‑UPS® eine deut­li­che Absen­kung des AHI Index, des ESS-Scores und eine Schnar­ch­re­duk­ti­on beson­ders bei mit­tel­gra­di­gem und leich­tem OSA mit einem rela­tiv gerin­gen Unter­kie­fer­vor­schub erzielt wird. Bei ein­zel­nen Pati­en­ten mit hohen AHI-Wer­­ten kann die Wir­kung der H‑UPS® ein­ge­schränkt sein. Eine zuver­läs­si­ge Selek­ti­on der­ar­ti­ger Pati­en­ten ist nach den vor­lie­gen­den Ergeb­nis­sen und gän­gi­gen Lite­ra­tur­an­ga­ben auch auf­grund der cepha­lo­me­tri­schen Daten der­zeit nicht mög­lich. Über den Beob­ach­tungs­zeit­raum weist die Schie­ne eine gute Halt­bar­keit mit hohem Tra­ge­kom­fort und gro­ßer Pati­en­ten­zu­frie­den­heit auf. Mit dem beweg­li­chen Typ der H‑UPS® (Typ 2) las­sen sich in Ein­zel­fäl­len bes­se­re Ergeb­nis­se erzie­len als mit dem star­ren Typ 1 beson­ders was die Pati­en­ten­zu­frie­den­heit betrifft.. Unter­su­chun­gen hier­zu wer­den fol­gen. Regel­mä­ßi­ge Nach­kon­trol­len sind auch bei Recall auf­grund der all­ge­mein hohen Zufrie­den­heit der Pati­en­ten nur schwie­rig zu erreichen.

31. Mai 200331. Dezem­ber 200231. Dezem­ber 2001

Wissenschaftliche Artikel (seit 2016)

Studien

Kostenerstattung durch die Kassen

Liegt eine schlafbezogene obstruktive Atmungsstörung mit Krankheitswert vor, können die Kosten bei Ihrem Zahnarzt für die H-UPS® und F-UPS® ganz oder teilweise von der Krankenversicherung übernommen werden. Seit den neuen S3 Leitlinien "Nicht erholsamer Schlaf" werden Unterkiefer-Protrusions-Schienen (UPS) durch die Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin offiziell empfohlen.

Über die gesetzliche Versichertenkarte (GKV) kann Ihr Zahnarzt die Kosten für die H-UPS® und F-UPS® ab dem 1. Januar 2022 abrechnen. Voraussetzung hierfür ist eine Überweisung von einem Arzt mit schlafmedizinischer Qualifikation an den Zahnarzt. Hierbei kommt es auf den genauen Wortlaut in der Überweisung an.

Die Privaten Krankenversicherungen (PKV) erstatten entsprechend den einzelnen Vertragsbedingungen. Eine vorherige Auskunft über mögliche Erstattungen wird grundsätzlich empfohlen.